Bulletin d'adhésion ADIPH 2008 pour membre associé ou bienfaiteur

Merci d'indiquer uniquement vos coordonnées professionnelles :

NOM :
(DE L'ORGANISME OU ASSOCIATION)

 _________________________________

NOM :
(du trésorier ou responsable)

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PRENOM :

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FONCTION :

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ETABLISSEMENT :

 _________________________________

SERVICE :

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ADRESSE :

 _________________________________
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CODE POSTAL :

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VILLE :

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CEDEX :

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TELEPHONE BUREAU :

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TELEPHONE MOBILE :

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TELECOPIE :

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E-MAIL :
(à remplir très lisiblement)

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Désire encourager et soutenir les activités de l’Association pour le Développement de l’Internet en Pharmacie Hospitalière au titre de l’année civile 2008


· Membre associé (association) ou bienfaiteur: 300 EUR (ou plus) (1)

(1) Rayer les mentions inutiles

Règlement uniquement par chèque à l'ordre de l'ADIPH
Merci d’imprimer cette page, de la compléter et de la joindre à votre paiment pour envoyer votre cotisation à :

Vincent Gicquel
Pharmacien des Hôpitaux
CHU Rennes - SAPh
rue Henri Leguilloux
35033 RENNES Cedex 9

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